Terapia Cognitiva Conductual Basada en Procesos - Ítaca Formación

Elogio a una utopía: Terapia Cognitiva Conductual Basada en Procesos (TCCBP)

Elogio a una utopía: Terapia Cognitiva Conductual Basada en Procesos (TCCBP)

Fotografía de Javier Mandil.

Fotografía de Javier Mandil.

Por Javier Mandil

El panorama de las psicoterapias basadas en la evidencia, en manera histórica, ha tendido a la fragmentación y a una lógica antagónica respecto a las definiciones de su objeto de estudio y estrategias de intervención. Que esto ocurra inclusive en el marco de una de sus más representativas tradiciones, vale decir las terapias cognitivas y conductuales, es por demás notable.

Ocurre que si bien los avances de los estudios de eficacia e inclusive las investigaciones en ciencia básica han asistido en la definición más precisa de los marcos conceptuales, la ilusión de lograr un consenso respecto a temas candentes como la cognición y el lenguaje, aun entre las ramas diversas de los conductismos parece ser ilusoria. En este sentido, la psicología, más allá de sus esfuerzos para evolucionar como disciplina científica define sus objetos de estudio, las problemáticas a abordar y sus metodologías de intervención en base a tradiciones filosóficas diversas, que frecuentemente son irreductibles al ámbito de la investigación y que no logran superar el debate escolástico (Hayes y Hofmann, 2020).

Mientras los posicionamientos antagónicos subsisten, lo que acecha en la vereda de en frente de las psicoterapias de base científica no es demasiado alentador. Responde a la lógica insuficiente de los modelos médicos, promotores de categorizaciones nosográficas y estadísticas y a una gama de reduccionismos de factura diversa. Estos modelos poco aportan a la comprensión del desarrollo psicológico de los seres humanos en contexto.

Es en este contexto que Hayes y Hofmann (2018), dos de los máximos representantes de tradiciones epistemológicas históricamente encontradas –el contextualismo funcional y la terapia cognitiva- , promueven acuerdos necesarios respecto a la definición de problemas a abordar en la psicoterapia contemporánea, metodologías para el análisis y la formulación de los motivos de consulta y los ámbitos de intervención, así como propuestas coherentes con el desarrollo idiosincrásico de los seres humanos para los objetivos psicoterapéuticos.

Vale decir, se buscan respuestas básicas para preguntas comunes y recurrentes en el área:

¿Qué problemas intentamos resolver, evaluando qué aspectos, interviniendo sobre qué variables y buscando qué resultados en las terapias con base en la evidencia?

A esos interrogantes apunta a responder lo que han dado en llamar Terapia Cognitivo Conductual Basada en Procesos –TCCBP- (Hoffman y Hayes, 2018).

Tal vez algunos lectores manifiesten confusión y aun decepción, propiciadas por expectativas equivocadas en relación a estas propuestas. Quizás esperaban definiciones sólidas a nivel teórico del funcionamiento humano y delimitaciones metodológicas precisas, que resolviesen las contradicciones intrínsecas a un campo de estudio fragmentado.

Y sin embargo, la TCCBP no pretende resolver estas tensiones. Parece más bien señalarlas, aceptarlas y delimitar PUENTES comunes para el intercambio entre profesionales enmarcados en perspectivas diversas.

El concepto mismo de “Proceso” constituye uno de los andamiajes conceptuales de dichos puentes. Se trata de un constructo por demás abarcativo, algo Impreciso y por momentos ambiguo. A primera vista, exactamente lo contrario a lo que aspiramos de un término científico en psicología. Pero quizás en esta vaguedad, apertura e imprecisión, este la clave para cumplir su cometido de transito e intercomunicación.

De acuerdo al diccionario de Oxford, el vocablo “process” refiere a una serie de acciones o eventos que conducen a fines particulares y/o al conjunto de cambios o fases sucesivas experimentadas por un fenómeno (Smith, 2010).

En este sentido, al hablar de “Procesos Centrales”, Hayes y Hofmann (2018), señalan una serie de fenómenos psicológicos dinámicos que tienen un impacto profundo en la configuración de cada motivo de consulta y en los resultados de los procesos terapéuticos.

En el seno de esta amplitud conceptual podrían ubicarse, constructos provenientes de diversas tradiciones en psicoterapia, ya sean mentalistas, conductuales y/o contexuales.

Al intentar procurar un hilo conductor entre las diversas definiciones desarrolladas por los autores que participan en las dos obras compiladas por Hayes y Hofmann (2018) y Hayes, Hofmann y Ciarrochi (2020), podemos observar que el constructo “procesos centrales” pretende englobar dos aspectos fundamentales para la evaluación y el abordaje de los motivos de consulta (Frank y McKay, 2020): 

a) las vulnerabilidades, dinámicas psicológicas y respuestas de afrontamiento que mantienen los problemas 

b) las modificaciones suscitadas en la interrelación de las variables psicológicas afectadas por  la labor terapéutica.

Es decir que, a partir de este marco conceptual, se considera en la formulación clínica a una diversidad de variables de estudio con sustento en la investigación básica en psicología, que se articulan en 6 grandes dimensiones:

Procesos Cognitivos

Refieren a las formas de percibir y organizar al sí mismo y el entorno, entendidos a partir de una serie de constructos ya sea provenientes de tradiciones filosóficas mentalistas como esquemas, creencias, productos, resolución de problemas o contextuales como relaciones y transformaciones arbitrarias entre estímulos, valores y diversas modalidades de seguimiento de reglas verbales. De acuerdo a De Houwer, Barnes-Holmes y Barnes-Holmes (2018), la TCCBP adoptaría una perspectiva cognitiva-funcional que, antes que intentar resolver las contradicciones epistemológicas entre los marcos explicativos sobre la cognición y el lenguaje, entiende y acepta el impacto de esta diversidad en el campo académico y propone canales de intercomunicación para las diferentes miradas.

Procesos Atencionales

Dimensión Especializada de los aspectos cognitivos,  que incorpora el reconocimiento, la toma de contacto y el desarrollo de perspectiva en relación a los estímulos del contexto (integrando, claro está, a este contexto estimular las experiencias físicas y psicológicas relativas a la propia persona).

El Self

Entendido como una dimensión especializada de los aspectos cognitivos, en tanto refiere a los procesos lingüísticos de autodefinición, autobservación y adjudicación de coherencia respecto a la identidad de las personas.

Procesos Emocionales

Abarcan los hallazgos de perspectivas funcionalistas y neurocognitivas contemporáneas, al entender a las emociones como fenómenos complejos con aspectos fisiológicos, cognitivos y expresivos, que informan a los organismos superiores respecto al impacto de los eventos del contexto. Las modalidades de respuesta fisiológica, el etiquetado emocional, la toma de contacto y la autorregulación estarían implicadas en semejantes dinámicas complejas.

Procesos Motivacionales

Constituyen una dimensión especifica de los procesos emocionales que refieren a la disposición cognitiva y afectiva de los seres humanos para el logro de sus objetivos. Dada su importancia para el desarrollo personal en contexto y la participación activa en los tratamientos psicoterapéuticos, los autores proponen la adjudicación para los mismos de un apartado privilegiado en las formulaciones clínicas.

Procesos Conductuales Explícitos

Refieren a los repertorios y las competencias públicamente observables, a partir de los cuales cada persona interactúa en relación al sí mismo y el entorno. En este sentido, se incorporan a esta dimensión las diversas habilidades, hábitos y modalidades de afrontamiento con sólido soporte en la literatura basada en la evidencia.

Hayes, Hofmann y Ciarrochi (2020) destacan que en el marco de la TCCBP, la evaluación clínica se organizaría en manera idiosincrática, en base al análisis funcional y que la presentación de los procesos enmarcados en estos niveles o dimensiones se estudiaría, antes que en relación al seguimiento de nosografías diagnosticas y estadísticas, en función de los parámetros provistos por la teoría evolutiva. 

En este sentido, se entiende que el desarrollo humano estaría determinado por la manutención, variación y selección de modalidades de funcionamiento de los procesos psicológicos centrales, favoreciendo su encaje en relación al contexto.

Respecto a las modalidades de intervención, Koerner (2018), destaca que es de esperar que con el tiempo, los protocolos con base en estudios de eficacia, orientados al tratamiento de trastornos especificados a partir de una nosografía medico-estadística, puedan ser substituidos por redes de procedimientos con base en la evidencia, articulados en algoritmos para la toma de decisiones clínicas.

Según Hayes y Hofmann (2017), semejante esfuerzos merecerían la pena en tanto apuntarían a generar una serie de consensos necesarios para favorecer el progreso integral de la psicoterapia científica contemporánea, a saber:

· La consideración de modelos de tratamiento más flexibles, transdiagnósticos, organizados por principios e integrados por procedimientos con base en la evidencia, articulados en redes y algoritmos de decisión clínica

· El enriquecimiento de los modelos de investigación, articulando los estudios de eficacia con investigaciones de proceso y estudios de caso, reduciendo de esta manera la brecha entre los resultados reportados por investigaciones desarrolladas en entornos de laboratorio, con la efectividad reportada en los entornos clínicos.

· Un acercamiento hacia las formulaciones ideográficas del sufrimiento psicológico y el desarrollo humano, sustentadas en el análisis funcional

· La Integración de la Psicoterapia al Ámbito de las Ciencias Evolutivas

· El Reconocimiento del Impacto Irreductible de Tradiciones Filosóficas Diversas, en los Variados Modelos de las Terapias Cognitivas y Conductuales

· El Establecimiento de Canales de Comunicación e Intercambio aptos para potenciar los esfuerzos de investigadores situados en diferentes perspectivas. Un ejemplo al respecto, podría ubicarse en las correlaciones entre los hallazgos sobre aprendizaje y memoria implícita, propios de la ciencia cognitiva y los de los estudios sobre el desarrollo de respuestas inmediatas determinadas por la coherencia relacional, prodigados por investigadores enmarcados en las tradiciones contextualistas funcionales (Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, Stewart y Boles, 2010).

· La redefinición de los objetivos de los tratamientos en relación al desarrollo flexible de los seres humanos en contexto. Dicho cambio de perspectiva asistiría a los profesionales en la superación del modelo medico nosográfico, al incorporar aspectos como los proyectos y los valores, entre otros vectores del funcionamiento humano.

Como se suele argumentar al promediar numerosos artículos científicos, intensiones tan loables para el crecimiento de nuestra disciplina, nos motivan a anhelar subsecuentes hallazgos de la investigación que refinen y ratifiquen empíricamente estos desarrollos.

Es de temer, sin embargo que existan buenas probabilidades para que una vez más, la utopía de establecer canales de comunicación orientados a potenciar los esfuerzos de investigadores enmarcados en diferentes tradiciones filosóficas y de dar ciertas bases de coherencia a nuestras formaciones, quede en el cajón de las ilusiones inconclusas. Quizás haya demasiados intereses políticos, económicos e institucionales que se contrapongan a semejantes deseos. Pero llevamos ya demasiados años utilizando la crítica, la infravaloración aun desde el escaso conocimiento respecto a enfoques teóricos definidos en la antagonía, como estrategia para la promoción de los avances científicos en el área. En este sentido, vale la pena en este punto auto-implementarnos aquellas meta-preguntas centrales, que la psicoterapia moderna ofrece a una gama variopinta de consultantes que afronta crisis y/o problemáticas en el día a día:

“ ¿Te ha funcionado lo que estuviste haciendo? ¿De qué manera? ¿Lograste ser coherente con buena parte de tus proyectos? Y si este no fuese el caso ¿No sería momento de probar una forma diferente para seguir desarrollándolos?”

Referencias bibliográficas

Barnes-Holmes, D., Barnes-Holmes, Y., Stewart, I. & Boles, S. (2010). A Sketch of the Implicit Relational Assessment Procedure (IRAP) and the Relational Elaboration and Coherence (REC) Model. The Psychological Record, 60,527–542.

De Houwer, J., Barnes-Holmes, D. & Barnes-Holmes, Y. (2018). What is Cognition? A Functional-Cognitive Perspective. In S. Hayes & S. Hofmann (eds). Process Based CBT. The Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapies. Oakland: New Harbinger.

Frank, R. & McKay, M. (2020). Psychological Vulnerabilities and Coping Responses. In S. Hayes & S. Hofmann. Beyond the DSM. Toward a Process-Based Alternative for Diagnosis and Mental Health Treatment.Oakland: New Harbinger.

Hayes, S., Masuda, A. & De Mey (2003). Acceptance and Commitment Therapy and the Third Wave of Behavior Therapy. Gedragstherapie (Dutch Journal of Behavior Therapy), 2, 69-96.

Hayes, S. & Hofmann, S. (2017). The third wave of cognitive behavioral therapy and the rise of process based care. World Psychiatry. 16 (3). 245-246.

Hayes, S. & Hofmann, S. (2018). Process Based CBT. Oakland: New Harbinger.

Hoffman, S. & Hayes, S. (2018). The Future of Intervention Science: Process-Based Therapy_. Clinical Psychologycal Science. doi.org/10.1177/2167702618772296.

Hayes, S., Hofmann, S. & Ciarrochi, J. (2020). Creating an Alternative to Syndromal Diagnosis. In S. Hayes & S. Hofmann. Beyond the DSM.Toward a Process-Based Alternative for Diagnosis and Mental Health Treatment.Oakland: New Harbinger.

Hayes, S., Hofmann, S. & Ciarrochi, J. (2020). Building a Process Based Diagnostic System. In S. Hayes & S. Hofmann. Beyond the DSM. Toward a Process-Based Alternative for Diagnosis and Mental Health Treatment. Oakland: New Harbinger.

Koerner, K. (2018). Science in Practice. In S. Hayes & S. Hofmann (eds). Process Based CBT. Oakland: New Harbinger.

Stevenson, A. (2010). Oxford Dictionary of English 3rd Edition. Oxfordshire: Oxford University Press.

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